Kuid mitte halvem ei pruugi tähendada samaväärset.

Nad tahavad, et nende patsientide hooldajad magaksid ja saaksid tööle naasta. Ja nad tahavad ka äri tagasi saada. Võib-olla poleks Pollyanna selle viimase peale tulnud.

Kuid uskumine, et antibiootikum on parem valik, kui see ilmselgelt pole, ei ole vastuvõetav vabandus. Kas tsefdiniirile kirjutavad arstid, õed ja abiarstid on kõik ebapädevad? Ma ei kahtle, et mõned on, kuid võib-olla on põhjust neile kahtluse kasuks anda. Nende otsuste tegemisel on tekk meile natuke vastukarva. Nagu ma aru saan, jätab meie oma kirjandus mõnikord vale mulje tõhususest.

Sageli on väär arusaam, et kuna antibiootikumil on laiem spekter, mis tähendab, et see ravib laiemat valikut patogeenseid baktereid, on see parem või “võimsam” kui vanemad ja kitsama spektriga antibiootikumid. Kuid nagu Mark Crislip kunagi kirjutas,

ainuke asi, mis meditsiinis on 100% tundlikkus ja spetsiifilisus, on see, kui tervishoiuteenuse osutaja kasutab antibiootikumide suhtes mõisteid “suurpüstol”, “tugev” või “võimas”, nad ei tea ravist midagi, zip, null, zilch nakkushaigustest.

Nüüd ma võib-olla ei läheks nii kaugele, et öelda, et nad ei mõista nakkushaiguste ravi. Vähemalt kirjutavad nad välja antibiootikumi, mitte näiteks homöopaatilist ravimit. Kasutasin just The Glad Game’i hästi ja pean ütlema, et tunnen end pisut vähem tüütuna. Kuid dr Crislipil on täiesti õigus, et see pole hea märk.

Antibiootikum, mis tapab kõige paremini nakkust põhjustavaid baktereid ja mis ma mõtlen tõesti sinna sisse ja paneb nad soovima, et nende emme-issi poleks kunagi läbinud binaarset lõhustumist, võib olla äärmiselt kitsa spektriga. Staph-spetsiifiline penitsilliin, näiteks oksatsilliin, on tundliku, isegi eluohtliku stafülokoki infektsiooni jaoks palju parem valik kui vankomütsiin. Pole vahet, kas ravim võib tappa 50 muud tüüpi bakterit, kui see ei suuda tappa seda, mis teie mastoidprotsessi erodeerib.

Kuid mõnikord pole nii selge, et üks antibiootikum on parem või halvem kui teine. Nii meie kliiniline kogemus kui ka uuringute tulemused võivad olla eksitavad. Ja lõpuks oleme jõudnud täisringi ja oleme tagasi Pollyanna fenomeni juurde.

1992. aastal avaldati ajakirjas The Journal of Pediatrics artikkel, milles käsitleti “antibakteriaalsete ainete võrdlevat efektiivsust ägeda keskkõrvapõletiku korral”. Autorid uurisid kõrvapõletike antibiootikumravi randomiseeritud topeltpimedaid uuringuid, milles kasutati nii kliinilisi kui ka bakterioloogilisi tulemusi. Kliinilise edu määrasid patsiendi haigusnähud ja sümptomid, mis viitasid haiguse taandumisele, ning bakterioloogiline edukus tümpanotsenteesi kasutamisega. See hõlmab nõela kasutamist, et eemaldada steriilsel viisil trummikile tagant vedelik, mille saab saata laborisse patogeensete bakterite kasvatamiseks, kui see on olemas. Paljudes uuringutes tehti tümpanotsentees nii enne ravi kui ka ravi ajal, mis võimaldas mõõta vedeliku steriliseerimise kiirust.

Nad leidsid Pollyanna fenomeni, kus isegi halvimad valikud ei tundu nii halvad. Antibiootikumide puhul, mis eemaldasid bakterid sisekõrvast 100% juhtudest, taandusid patsiendi sümptomid 93% juhtudest, kui teati, et selle põhjustas tümpanotsenteesil põhinev bakteriaalne infektsioon, ja 89% juhtudest, kui kõrvapõletik oli. diagnoositud ainult kliiniliselt. Seega ei parane ligikaudu üks 10-st lapsest, keda ravitakse ravimiga, mis pühib põrandat potentsiaalselt rikkuva bakteriaalse patogeeniga, tegelikus maailmas, kus tümpanotsenteesi tehakse harva väljaspool kõrva-nina-kurgukabinetti. Ja kui kasutati ravimit, millel praktiliselt puudus bakterioloogiline toime, taandusid patsiendi sümptomid 71% tõestatud bakteriaalsete kõrvapõletike puhul ja 74% kliiniliselt diagnoositud patsientidest.

Lühidalt, kui me mõõdame, kui hästi antibiootikum toimib keskkõrvapõletiku puhul, tuginedes sisuliselt subjektiivsele kliinilisele paranemisele, näivad baktereid hävitavad ravimid olevat vähem tõhusad kui nad tegelikult on, samas kui ravimid, mis on platseebost sammu võrra kõrgemad, näivad toimivat. päris hästi. See on muster, mis ilmneb alati siis, kui ravitav haigusseisund on suures osas iseeneslik, kuna kõrvapõletikud on teadaolevalt juba ammu ja need võivad tegelikult olla põhjustatud viirusinfektsioonist, mis ei allu ühelegi antibiootikumile. See on põhjus, miks paljud teised riigid lõpetasid enamiku kõrvapõletike ravimise antibiootikumidega ammu enne meie hiljutisi katseid muutuda, ja see on põhjus, miks kiropraktikud arvavad, et nende lülisamba kohandamine toimib.

Seega peaks olema lihtne mõista, kuidas arst võib ekslikult arvata, et tema valitud antibiootikum on toiminud, ja miks nad võivad seda ikka ja jälle kasutada, hoolimata sellest, et see on halb viis teha seda, mida nad kavatsevad teha. . Kuid Pollyanna fenomenis on palju enamat. See on ka sisuliselt metoodiline “rõõmusmäng”, kui kavandatakse uuringuid, mis testivad uue antibiootikumi efektiivsust.

Kui proovite näha, kas uus antibiootikum toimib, võib olla keeruline kavandada katset, mis sobiks randomiseeritud kontrollitud uuringuga, mida me kõik teame ja armastame. Eetiliselt ei saa alati olla platseeborühma, mis jätaks diagnoositud bakteriaalse infektsiooniga subjektid ravimata. Pediaatrilistes uuringutes ei ole ajalooliselt enamikus antibiootikumiuuringutes olnud platseebo kontrollrühma ja need olid kavandatud mittealaväärsuskatsetena. See tähendab täpselt seda, kuidas see kõlab. Nende eesmärk on näidata, et uus ravim ei ole lubamatult halvem kui ravistandard, mis võis põhineda ka mitte-alaväärsusuuringutel. Kuid mitte halvem ei pruugi tähendada samaväärset.

Seega on tsefdiniiri (nr 1, nr 2) puhul võrdlus kõrvapõletike väljakujunenud ravimeetoditega suures osas näidanud, et see on tõhususe poolest võrreldav. Kuid nagu võite arvata, on selle efektiivsus keskkõrvapõletiku spontaanse taanduva olemuse tõttu tegelikult ebaselge. Kui vaadeldakse ka farmakokineetikat ja farmakodünaamikat, saab tõelist efektiivsust kolmnurkselt hinnata.

Üldiselt ei imendu suukaudsed tsefalosporiinid, nagu tsefdiniir, hästi, muutuvad verevalkudega kleepudes kergesti passiivseks ja ei püsi organismis kaua. See viib selleni, et rikkuvate bakterite hävitamiseks saadaolevate ravimite tase langeb alla vajaliku kiiremini kui muud valikud, mis on loodud resistentsuse probleemide jaoks. Sel ja mitmel muul põhjusel, nagu halb postantibiootiline toime ja kudede akumuleerumine, ei ole tsefdiniir ja tsefiksiim vastuvõtlike bakterite tapmisel kunagi paremad kui amoksitsilliin või amoksitsilliin-klavulaanhape. Ja bakterid, mis põhjustavad valdava enamuse kõrvapõletikke (ja kopsupõletikku), on peaaegu alati.

Mitte-alaväärsuskatsed pole kõik halvad. Need on vajalikud mitmesuguste infektsioonide korral, eriti kui need ei ole iseenesest piiratud või neid süüdistatakse sageli, kui tegelik süüdlane on viirus. Oleks kohutavalt ebaeetiline võrrelda MRSA meningiidi uue antibiootikumi kasutamist platseeboga ja loomulikult ei kiidetaks sellist uuringut kunagi heaks. Ja kui tuvastati, et kaks antibiootikumi on nicozero ametlik veebisait tõhususe poolest võrdväärsed, võivad sellised tegurid nagu maitse ja annustamise lihtsus olla väga olulised, kuna need võivad parandada ravisoovituste järgimist.

Kuid selliste infektsioonide puhul nagu keskkõrvapõletik, väikelaste kogukonnas omandatud kopsupõletik ja äge sinusiit tõstatab spontaanse lahenemise kõrge määr õigustatud küsimused mitte-alaväärsusuuringute tulemuste väärtuse kohta. Pange tähele, et 2010. aastal avaldas FDA tegelikult mittesiduvad soovitused just sellel teemal. Nad kutsusid üles nendes tingimustes rohkem kasutama paremuse disainilahendusi ning paremini põhjendama mitte-alaväärtuse piirmäärasid ja tõhususe lõpp-punkte, mida kasutati uuringutes, mis hõlmavad nakkusi, mis ei ole iseenesest piiratud.

Järeldus

Pollyanna nägi igas inimeses parimat ja leidis igas olukorras midagi positiivset. See on imetlusväärne ellusuhtumine, kuid see ei pruugi alati hästi väljenduda meditsiinipraktikas, eriti kui on vaja valida õige antibiootikum. Me kõik oleme vastuvõtlikud samadele eelarvamustele ja loogikavigadele ning pole üllatav, et meditsiinipraktikas ja teadusuuringutes on sarnaseid probleeme.

Pollyanna fenomen, artefakt sellest, kuidas me hindame oma soovituste edukust ja uurime antibiootikumide efektiivsust suuresti iseeneslikult taanduvate bakteriaalsete infektsioonide korral, on tõenäoliselt pannud paljud arstid tegema halbu ravivalikuid. Selle kohta pole paremat näidet kui laste ägeda keskkõrvapõletiku ravis, kus oleme paljudele lastele kokku puutunud antibiootikumidega, mis võivad näida ainult toimivat, kuid kindlasti suurendavad resistentsuse tekke riski nii üksikisikus kui ka kogukonnas. Arusaamine sellistest lõksudest ja ekspertide ravisoovituste taga oleva teaduse teadvustamine võivad parandada meie patsientidele pakutavat ravi.

Autor

Clay Jones

Clay Jones, M.D., on lastearst ja teaduspõhise meditsiini ajaveebi regulaarne kaastöötaja. Ta hoolitseb peamiselt tervete vastsündinute ja haiglaravil olevate laste eest ning pühendab oma täisajaga lastearstide ja arstitudengite koolitamisele. Dr Jones sai esimest korda teadlikuks pseudoteaduste tungimisest oma valitud erialale ja tundis selle vastu huvi, kui ta lõpetas vanderbilti lastehaiglas pediaatrilise residentuuri kümme aastat tagasi. Sellest ajast peale on ta keskendunud kriitilise mõtlemise ja teadusliku skeptitsismi rakendamise õpetamisele pediaatrilise meditsiini praktikas. Dr Jonesil ei ole avaldamiseks huvide konflikte ega sidemeid ravimitööstusega. Teda võib leida Twitterist kui @SBMPediatrics ja ta on The Prism Podcasti kaasjuht koos SBM-i kaastöölise Grant Ritcheyga.

Alternatiivne meditsiin tugineb suuresti anekdootlikele tõenditele ja isiklikule kogemusele, kuid ta teab, et see ei veena peavooluteadust, kui see ei suuda anda teaduslikku kinnitust. Teaduslike uuringute, sageli laborihiirte või Petri tasside või inimestega tehtud uuringute positiivsete tulemuste üle, mis on halvasti kavandatud ja mis ei pruugi isegi kasutada kontrollrühma, on kiire hõisata. Teaduspõhine meditsiin tugineb kliiniliste uuringute tõenditele, eriti nendele, mis on randomiseeritud, topeltpimedad ja platseebokontrollitud. Kuid need tõendid võivad olla eksitavad. Isegi parimate uuringute tulemused on tõenäolisemalt valed kui õiged. Esialgsete katsete positiivsed tulemused on liiga sageli ümber lükatud järgmiste suuremate ja paremate katsete negatiivsete tulemustega. Üksikud uuringud on sageli valed, kuid see ei tähenda, et peaksime neid ignoreerima. Teadus on koostööl põhinev isekorrigeeriv ettevõte, millele võib loota, et see jõuab aja jooksul reaalsusele üha lähemale. Hea rusikareegel on mitte kunagi uskuda ühte uuringut, vaid oodata kõigi olemasolevate andmete replikatsiooni, kinnitust ja konsensust. Ja arvestada eelneva tõenäosusega.